Я, [фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных – чьи данные будут распространяться], адрес регистрации [город, улица, дом, квартира], телефон [номер телефона], адрес электронной почты [электронная почта],
даю своего согласие ИП Калининой Дарье Павловне, ОГРНИП 324784700404756, ИНН 784803006102, адрес: г. Санкт-Петербург, пр. Космонавтов, д. 61 к. 1А, кв. 716 (далее – «
Оператор»)
на распространение моих персональных данных Оператором с целью публикации моих отзывов на сайте и в социальных сетях Оператора в следующем порядке:
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешение к распространению (да/нет) | Условия и запреты |
Персональные данные | фамилия | да / нет | без ограничений |
| имя | да / нет | без ограничений |
| ник / ID в социальных сетях | да / нет | без ограничений |
| сфера профессиональной деятельности | да / нет | без ограничений |
| запрос, с которым обратился к Оператору | да / нет | без ограничений |
Биометрические персональные данные | цветное цифровое фотографическое изображение лица | да / нет | без ограничений |
Информационные ресурсы Оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с моими персональными:
[ограничений не установлено]
(ИЛИ заполните таблицу ниже)
Информационный ресурс | Действия с персональными данными |
Информационный ресурс Instagram.com | Передача (распространение, предоставление, доступ) неограниченному кругу лиц |
[внести другие информационные ресурсы] | |
Настоящее согласие дано на неограниченный срок.
[дата]
[ФИО субъекта]
[подпись субъекта]